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各種様式

ダウンロードしてご利用ください

新規利用・利用の変更に必要な様式については動物利用のための学内手続をご参照ください。
様式第1号〜様式第8号は学長の承認が必要な為、動物実験委員会を通します。実験動物委員会は毎月第2火曜日です。
平成30年3月1日より動物実験関連書類の様式が一部変更になります。必ず記入例と一緒にダウンロードし作成下さい。

   
動物実験開始・変更に関する様式
記入例 Excel-windows用 Excel-macintosh用
動物実験計画書 new
(様式第1号)
実験計画書の記入例
動物実験計画書
記入例
実験計画書(win)
動物実験計画書
実験計画書(mac)
動物実験計画書
動物実験計画変更申請書 new
(様式第2号)
動物実験計画変更申請書の記入例
動物実験計画変更申請書
記入例
実験計画書(win)
動物実験計画変更申請書
実験計画書(mac)
動物実験計画変更申請書
動物搬入申込書 動物搬入申込書の記入例
動物搬入申込書
記入例
動物搬入申込書(win)
動物搬入申込書
動物搬入申込書(mac)
動物搬入申込書
動物搬出申込書 動物搬出申込書の記入例
動物搬出申込書
記入例
動物搬出申込書(win)
動物搬出申込書
動物搬出申込書(mac)
動物搬出申込書
動物実験の中止・終了・報告に関する様式
記入例 Excel-windows用 Excel-macintosh用
動物実験計画中止報告書 new
(様式第3号)
動物実験計画中止報告書(word)
動物実験計画中止報告書
動物実験終了報告 new
(様式第4号)
動物実験終了報告の記入例
動物実験終了報告
記入例
動物実験終了報告(win)
動物実験終了報告
動物実験終了報告(mac)
動物実験終了報告
動物実験状況報告 new
(様式第5号)
動物実験状況報告の記入例
動物実験状況報告
記入例
動物実験状況報告(win)
動物実験状況報告
動物実験状況報告(mac)
動物実験状況報告
動物実験の自己点検票
(様式第2-1号)
動物実験の自己点検票(word)
動物実験の自己点検票
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「飼養保管施設設置承認申請書」「実験室設置承認申請書」「施設等廃止届」
*「飼養保管施設設置承認申請書」「実験室設置承認申請書」「施設等廃止届」の管理者は各部局長及びセンター長です。
Excel-windows用 Excel-macintosh用 Word PDF
飼養保管施設設置承認申請書
(様式第6号)
飼養保管施設設置承認申請書
飼養保管施設設置承認申請書
飼養保管施設設置承認申請書
飼養保管施設設置承認申請書
飼養保管施設設置承認申請書
飼養保管施設設置承認申請書
飼養保管施設設置承認申請書(PDF)
飼養保管施設設置承認申請書
実験室設置承認申請書
(様式第7号)
実験室設置承認申請書
実験室設置承認申請書
実験室設置承認申請書
実験室設置承認申請書
実験室設置承認申請書
実験室設置承認申請書
実験室設置承認申請書(PDF)
実験室設置承認申請書
施設等廃止届
(様式第8号)
施設等廃止届
施設等廃止届
施設等廃止届
施設等廃止届
施設等廃止届
施設等廃止届
施設等廃止届(PDF)
施設等廃止届
飼養保管の自己点検票
(様式第2-2号)
飼養保管の自己点検票(word)
飼養保管の自己点検票
飼養保管の自己点検票(PDF)
飼養保管の自己点検票
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動物実験施設カードキー登録申込・再登録書式
*B5用紙に印刷してご提出ください。ICカード発行の際には、動物実験計画書の実施者の登録が必要です。
*新規の方は実験計画書変更届もご提出ください。 詳しくは動物利用のための学内手続きのページをご覧ください。
windows用 macintosh用 PDF
動物実験施設カードキー登録申込書
(新規登録申込書)
カードキー登録申込書(win)
カードキー登録申込書
カードキー登録申込書(mac)
カードキー登録申込書
カードキー登録申込書(PDF)
カードキー登録申込書
カードキー再登録申込書
(再登録・破損・紛失)
カードキー再登録申込書(win)
カードキー再登録申込書
カードキー再登録申込書(mac)
カードキー再登録申込書
カードキー再登録申込書(PDF)
カードキー再登録申込書
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飼育経費振替依頼書
Excel-windows用 Excel-macintosh用 Word PDF
飼育経費振替依頼書 飼育経費振替依頼書
飼育経費振替依頼書
飼育経費振替依頼書
飼育経費振替依頼書
飼育経費振替依頼書
飼育経費振替依頼書
飼育経費振替依頼書(PDF)
飼育経費振替依頼書
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微生物検査に関する書式
windows用 macintosh用 PDF
個体検査表(マウス・ラット) 個体検査表(win)
個体検査表
個体検査表(mac)
個体検査表
個体検査表(PDF)
個体検査表
実験動物授受のための動物健康及び飼育形態調査レポート 動物健康及び飼育形態調査レポート(win)
動物健康及び
飼育形態調査レポート
動物健康及び飼育形態調査レポート(mac)
動物健康及び
飼育形態調査レポート
動物健康及び飼育形態調査レポート(pdf)
動物健康及び
飼育形態調査レポート
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マウスのSPF化・受精卵凍結・凍結胚の融解および移植に関する書式
windows用 macintosh用 PDF
胚操作依頼表 胚操作依頼表(win)
胚操作依頼表
胚操作依頼表(mac)
胚操作依頼表
胚操作依頼表(PDF)
胚操作依頼表
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イメージングに関する書式
Excel-windows用 Excel-macintosh用 PDF
イメージング解析室利用申込書 イメージング解析利用者リスト
イメージング解析室利用申込書
イメージング解析利用者リスト(PDF)
イメージング解析室利用申込書
動物飼育場所変更届
(施設内での移動)
動物飼育場所変更届
動物飼育場所変更届
動物飼育場所変更届
動物飼育場所変更届
動物飼育場所変更届(PDF)
動物飼育場所変更届
バイオイメージング移動申請書
(施設間での動物移動)
バイオイメージング移動申請書
バイオイメージング移動申請書
バイオイメージング移動申請書
バイオイメージング移動申請書
バイオイメージング移動申請書(PDF)
バイオイメージング移動申請書
機器使用申込書
(外部利用者)
機器使用申込書
機器使用申込書
機器使用申込書
機器使用申込書
機器使用申込書(PDF)
機器使用申込書
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その他
windows用 macintosh用 PDF
鍵付きロッカー使用申込書 鍵付きロッカー申込書
鍵付きロッカー申込書
鍵付きロッカー申込書
鍵付きロッカー申込書
鍵付きロッカー申込書(PDF)
鍵付きロッカー申込書
器材及び特殊飼料持込申請書 器材及び特殊飼料持込申請書
器材及び特殊飼料持込申請書
器材及び特殊飼料持込申請書
器材及び特殊飼料持込申請書
器材及び特殊飼料持込申請書(PDF)
器材及び特殊飼料持込申請書
徳島大学関係者より
動物資源研究部門ご利用(CVのみ)
動物資源研究部門利用申請書(コンベンショナルエリア用)
動物資源研究部門利用申請書(コンベンショナルエリア用)
動物資源研究部門利用申請書(コンベンショナルエリア用)(PDF)
動物資源研究部門利用申請書(コンベンショナルエリア用)
徳島大学外より
大学内動物施設利用
外部者当大学施設利用申請書
外部者当大学施設利用申請書
外部者当大学施設利用申請書(PDF)
外部者当大学施設利用申請書
ケージ交換サービス申込書 ケージ交換サービス申込書
ケージ交換サービス申込書
ケージ交換サービス申込書
ケージ交換サービス申込書
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