各種様式
ダウンロードしてご利用ください
新規利用・利用の変更に必要な様式については動物利用のための学内手続をご参照ください。
様式第１号〜様式第８号は学長の承認が必要な為、動物実験委員会を通します。実験動物委員会は毎月第２火曜日です。
2021年4月1日より動物実験関連書類の様式が一部変更になります。必ず記入例と一緒にダウンロードし作成下さい。尚現在報告書の一部ダウンロードできません。4/1以降新様式を設定致します。ご了承をお願い致します。
- 動物実験開始・変更・中止・終了に関する様式
- 「飼養保管施設設置承認申請書」「実験室設置承認申請書」「施設等廃止届」
- 動物実験施設カードキー登録申込・再登録書式
- 飼育経費振替依頼書
- 微生物検査に関する書式
- マウスのSPF化・受精卵凍結・凍結胚の融解および移植に関する書式
- イメージングに関する書式
- 鍵付きロッカー使用申込書
- 器材及び特殊飼料持込申請書（動物資源研究部門への持込のみ）
- その他
| 動物実験開始・変更に関する様式 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 記入例 | Excel-windows用 | Excel-macintosh用 | Word | |
| 動物実験計画書 (様式第１号) |
 動物実験計画書 記入例 |
 動物実験計画書 |
動物実験計画書 |
|
| 動物実験計画変更申請書 (様式第２号) |
動物実験計画変更申請書 記入例 |
動物実験計画変更申請書 |
動物実験計画変更申請書 |
|
| 遺伝子組換え承認番号報告書 |
 遺伝子組換え承認番号報告書 |
|||
| 動物搬入申込書 |
動物搬入申込書 記入例 |
動物搬入申込書 |
動物搬入申込書 |
|
| 動物搬出申込書 |
動物搬出申込書 記入例 |
動物搬出申込書 |
動物搬出申込書 |
|
| 動物実験の中止・終了・報告に関する様式 | ||||
| 記入例 | Excel-windows用 | Excel-macintosh用 | ||
| 動物実験計画中止報告書 (様式第３号) |
動物実験計画中止報告書 記入例 |
動物実験計画中止報告書 |
||
| 動物実験終了報告 (様式第４号) |
動物実験終了報告 記入例 |
動物実験終了報告 |
動物実験終了報告 |
動物実験終了報告 |
| 動物実験状況報告 (様式第５号) |
動物実験状況報告 記入例 |
動物実験状況報告 |
動物実験状況報告 |
動物実験状況報告書 |
| 動物実験の自己点検票 (様式第2-1号) |
動物実験の自己点検票 |
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| 「飼養保管施設設置承認申請書」「実験室設置承認申請書」「施設等廃止届」 | ||||
|---|---|---|---|---|
| ＊「飼養保管施設設置承認申請書」「実験室設置承認申請書」「施設等廃止届」の管理者は各部局長及びセンター長です。 | ||||
| Excel-windows用 | Excel-macintosh用 | Word | ||
| 飼養保管施設設置承認申請書 (様式第６号) |
飼養保管施設設置承認申請書 |
飼養保管施設設置承認申請書 |
飼養保管施設設置承認申請書 |
飼養保管施設設置承認申請書 |
| 実験室設置承認申請書 (様式第７号) |
実験室設置承認申請書 |
実験室設置承認申請書 |
実験室設置承認申請書 |
実験室設置承認申請書 |
| 施設等廃止届 (様式第８号) |
施設等廃止届 |
施設等廃止届 |
施設等廃止届 |
施設等廃止届 |
| 飼養保管の自己点検票 (様式第2-2号) |
飼養保管の自己点検票 |
飼養保管の自己点検票 |
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| 動物実験施設カードキー登録申込・再登録書式 | |||
|---|---|---|---|
| ＊B5用紙に印刷してご提出ください。カード設定の際には、動物実験計画書の実施者の登録が必須です。分野名・職名変更等により職員証等が変わった場合は、再登録の申請をお願いします。
＊新規の方は実験計画書変更届もご提出ください。 詳しくは動物利用のための学内手続きのページをご覧ください。 |
|||
| windows用 | macintosh用 | ||
| 動物実験施設カードキー登録申込書 (新規登録申込書） |
カードキー登録申込書 |
カードキー登録申込書 |
カードキー登録申込書 |
| カードキー再登録申込書 (再登録・破損・紛失） |
カードキー再登録申込書 |
カードキー再登録申込書 |
カードキー再登録申込書 |
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| 飼育経費振替依頼書 | ||||
|---|---|---|---|---|
| Excel-windows用 | Excel-macintosh用 | Word | ||
| 飼育経費振替依頼書 |
飼育経費振替依頼書 |
飼育経費振替依頼書 |
飼育経費振替依頼書 |
飼育経費振替依頼書 |
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| 微生物検査に関する書式 | |||
|---|---|---|---|
| windows用 | macintosh用 | ||
| 個体検査表（マウス・ラット） |
個体検査表 |
個体検査表 |
個体検査表 |
| 実験動物授受のための動物健康及び飼育形態調査レポート |
動物健康及び 飼育形態調査レポート |
動物健康及び 飼育形態調査レポート |
動物健康及び 飼育形態調査レポート |
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| マウスのSPF化・受精卵凍結・凍結胚の融解および移植に関する書式 | |||
|---|---|---|---|
| windows用 | macintosh用 | ||
| 胚操作依頼表 |
胚操作依頼表 |
胚操作依頼表 |
胚操作依頼表 |
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| イメージングに関する書式 | |||
|---|---|---|---|
| Excel-windows用 | Excel-macintosh用 | ||
| イメージング解析室利用申込書 |
イメージング解析室利用申込書 |
イメージング解析室利用申込書 |
|
| 動物飼育場所変更届 (施設内での移動) |
動物飼育場所変更届 |
動物飼育場所変更届 |
動物飼育場所変更届 |
| バイオイメージング移動申請書 (施設間での動物移動) |
バイオイメージング移動申請書 |
バイオイメージング移動申請書 |
バイオイメージング移動申請書 |
| 機器使用申込書 (外部利用者) |
機器使用申込書 |
機器使用申込書 |
機器使用申込書 |
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| その他 | ||||
|---|---|---|---|---|
| windows用 | macintosh用 | |||
| 鍵付きロッカー使用申込書 |
鍵付きロッカー申込書 |
鍵付きロッカー申込書 |
鍵付きロッカー申込書 |
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| 器材及び特殊飼料持込申請書 |
器材及び特殊飼料持込申請書 |
器材及び特殊飼料持込申請書 |
器材及び特殊飼料持込申請書 |
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| 徳島大学関係者より 動物資源研究部門ご利用（CVのみ） |
動物資源研究部門利用申請書(ｺﾝﾍﾞﾝｼｮﾅﾙｴﾘｱ用) |
動物資源研究部門利用申請書(ｺﾝﾍﾞﾝｼｮﾅﾙｴﾘｱ用) |
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| 徳島大学外より 大学内動物施設利用 |
外部者当大学施設利用申請書 |
外部者当大学施設利用申請書 |
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| 動物実験にかかる 英文証明書発行 提出は産学支援課 |
（様式）動物実験にかかる英文証明書の発行について |
証明書ひな形 |
（記入要領）動物実験にかかる英文証明書の発行について |
|
| ケージ交換サービス申込書 |
ケージ交換サービス申込書 |
ケージ交換サービス申込書 |
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